Es ist 40 Jahre her, dass Fälle tödlicher Lebensmittelvergiftungen in britischen Krankenhäusern auftraten und die Ärzte über die Ursache im Unklaren waren.
Im Jahr 1984 starben 22 Menschen bei einer Lebensmittelvergiftungsepidemie, die sich in Gesundheitszentren in Yorkshire ausbreitete.
Der Ausbruch begann im Stanley Royd Mental Hospital in Wakefield, doch bald traten auch in anderen nahegelegenen Krankenhäusern Fälle auf.
Einige ältere Patienten wachten mit Schmerzen und Durchfall auf, doch innerhalb weniger Stunden waren 36 Patienten auf acht Stationen betroffen.
Am Ende des Tages starb eine Person und am nächsten Tag meldeten 240 Patienten am nächsten Morgen Symptome.
Auch mehr als 100 Mitarbeiter erkrankten an der Infektion, so dass nur wenige ältere Patienten betreuen konnten.
Die verantwortlichen Bakterien wurden sofort als Salmonellen identifiziert, breiteten sich jedoch in den nächsten Tagen weiter aus und infizierten 788 Patienten.
Von dieser Zahl konnten 19 Menschen ihren Flüssigkeitsverlust aufgrund von schwerem Durchfall nicht kontrollieren und starben.
Trotz der großen Anzahl von Fällen hatten die Gesundheitsbehörden Mühe, die Ursache der tödlichen Infektion herauszufinden.
Dr. Geoffrey Ireland, der damals die Untersuchung leitete, sagte: „Wir hatten es mit kranken und älteren Menschen zu tun, und der Versuch herauszufinden, was sie genau aßen, erwies sich als eine sehr schwierige Situation.“
Ärzte geben zu, dass die Wahrscheinlichkeit, dass die Ursache des Ausbruchs zurückverfolgt werden kann, nur bei 50 % liegt.
Schließlich wurde entdeckt, dass die Bakterien von Roastbeef stammten, das gekocht, gefärbt und zehn Stunden lang offen gelassen wurde, bevor es den Patienten in Form von Salat serviert wurde.
Unzufrieden mit der Art und Weise, wie Ärzte und Manager mit der Krise umgingen, leitete der damalige Sozialminister die erste öffentliche Untersuchung in einem Krankenhaus ein.
Zum ersten Mal hat die Regierung die Zustände in dem 900-Betten-Gebäude, in dem hauptsächlich ältere Menschen mit psychischen Erkrankungen untergebracht sind, einer unabhängigen Prüfung unterzogen.
Eine Untersuchung der Sunday Times ergab, dass die Küche des Krankenhauses in einem so schlechten Zustand war, dass noch immer Kakerlakengift auf dem Boden gefunden wurde.
Außerdem wurden verschmutzte Küchengeräte im ganzen Raum verstreut gefunden, und im Abfluss wurden Salmonellenbakterien gefunden.
Außerdem wurde festgestellt, dass die Reinigungspläne nicht eingehalten wurden, schmutzige Lappen eingeweicht und wiederverwendet wurden und Kühlräume fehlten.
Die Zeitung sagte den Ermittlungsbeamten: „Der allgemeine Eindruck ist, dass die Einrichtungen gründlich gereinigt wurden, aber es dauerte lange, bis der erforderliche Standard erreicht wurde.“
Dem Krankenhaus wurde eine Vertuschung vorgeworfen, das Krankenhaus stritt die Vorwürfe energisch ab und erklärte, dass es bereit sei, alle verfügbaren Informationen herauszugeben.
Bei der Beweisaufnahme über mehrere Wochen wurde festgestellt, dass der Patient nachts ohne Anwesenheit einer Krankenschwester zurückgelassen wurde.
Auch die Aufzeichnungen im Krankenhaus liegen unter dem Standard, niemand weiß genau, wie viele Patienten es gibt.
Gesundheitsbeamte hatten das Krankenhaus zuvor gewarnt, dass die Küche eine Gefahr für die Patienten darstelle, es wurden jedoch keine Maßnahmen ergriffen – wenn überhaupt.
Timothy Hartlet, Forschungsberater, sagte: „Wer für das Management verantwortlich ist, muss lernen, zu managen.“
„Wer dieses Krankenhaus leitet, ist eine unbeantwortete Frage.“
Die Krankenhausleitung lehnte jede Hilfe seitens der öffentlichen Gesundheitsbehörden ab, und als Experten zugelassen wurden, waren wertvolle Hinweise entfernt worden.
Zehn Jahre später, im Jahr 1995, wurde das Krankenhaus geschlossen, doch Salmonellenfälle hatten Auswirkungen auf die psychiatrische Versorgung, den Umgang mit Lebensmitteln und Krankenhausinspektionen im gesamten Vereinigten Königreich.
Es zeigt auch, dass viktorianische Krankenhausgebäude schlecht für die moderne Gesundheitsversorgung ausgestattet waren, insbesondere weil die hohen Decken eine gründliche Reinigung unmöglich machten.
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